ひとり親家庭等医療費支給申請書 最終更新日：2023年4月1日 様式の名称 ひとり親医療費支給申請書 手続きの種類 県外受診時にかかった医療費の自己負担差額申請 説明事項 県外受診した場合や医療証が発行される前に受診した場合が対象です。 申請書は、A4の用紙に印刷してご活用ください。 添付書類 ・保険証のコピー ・病院の領収書 ・療養費支給証明書（国民健康保険加入者は不要） ・通帳のコピー（保護者名義） ダウンロード様式 ひとり親医療費支給申請書（ PDF：55.6キロバイト） 療養費支給証明書（ PDF：98.4キロバイト）