様式第５号（第１０条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

文化財収蔵・展示・交流センター使用料減免申請書

宮若市教育委員会　様

　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（代表者）　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

　交流施設の使用料について、次とおり減免を申請します。
利用目的	行事の名称	
利用日時	　　　年　　　月　　　日（　　曜日）　　　時　　　分から
　　　年　　　月　　　日（　　曜日）　　　時　　　分まで	
利用施設名
（利用施設を○で囲んでください。）	会議室１　　　　　　会議室２　　　　　　調理室
　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
附属設備・備品
等の利用の有無	有（有る場合は、設備・備品等の名称）（　　　　　　　　　　　　）
　無	
使用料	施設使用料　　　　　　　　　円
冷暖房使用料　　　　　　　　円
　　 計　 　　　　　　　　　円		
※施設使用料
減免適用条項	宮若市文化財収蔵・展示・交流センター条例施行規則第１０条第２項第　号に該当	
※施設使用料
減免額	全額（　　　　　　　　　　　円）
５割（　　　　　　　　　　　円）	
※印の欄は、記入しないでください。