様式第１号（第４条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

生涯学習施設利用許可申請書
宮若市教育委員会　様

　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（代表者）　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

　次のとおり、宮若市生涯学習センター条例施行規則第４条の規定に基づき、施設の利用をいたしたく申請します。
利用目的	行事の名称	
	行事の内容（詳しく記入してください。）

利用人員　　　人	
利用日時	　　　年　　　月　　　日（　　曜日）　　　時　　　分から
　　　年　　　月　　　日（　　曜日）　　　時　　　分まで	
利用施設名
（利用施設を○で囲んでください。）	研修室１　　　　　　研修室２　　　　　　研修室３
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
附属設備・備品等の利用の有無	有（有る場合は、設備、備品の名称）（　 　　　　　　　　　　）
　無	

　※この枠内は記入しないでください。	受付番号　　　　 　　　　　　号	
減額	申込金	施設使用料	円	
＊減額なし
＊全額
＊５割の額	円	冷暖房使用料	円	
	領収年月日	合計	円	
	年　　月　　日			
許可番号　　　　　　　　　　　　号	領収年月日	年　　月　　日