注意事項

受給者情報

①　氏名（必須）

①の欄は、受給者が個人である場合は氏名を、法人である場合は法人名及び代表者氏名を記入してください。

①　ふりがな（必須）

※法人の方はこちらを確認 ②、③、④、⑤、⑪、⑫、⑬及び⑭の欄は、受給者が法人である場合は記入する必要はありません。

②　性別

男 女

③　生年月日

④　職業

▼選択してください 被用者 公務員 被用者等でない者 6月1日時点で加入している保険が社会保険であるときは「被用者」
国民健康保険、社会保険の扶養、生活保護等である場合は「被用者等でない者」を選択してください。

⑤　配偶者の有無

有 無

⑥　郵便番号（必須）

〒 ― ⑥の欄は、受給者が個人である場合は住民票上の住所を、法人である場合は主たる事務所の所在地を上欄に記入してください。また、受給者が個人であり、本年１月１日に他の市町村（特別区を含みます。以下同様です。）に住所を有していた場合は、当該住所を下欄に記入してください。

⑥　現住所（必須）

⑥　電話番号（必須）

― ―

　　本年1月1日時点の住所

※上記と異なる場合、下記に記入してください

配偶者等情報 ⑦、⑧及び⑨の欄は、２人以上で児童を養育（監護し、かつ、生計を同じくするかまたは生計を維持することをいいます。以下同様です。）している場合に記入してください。「配偶者等」とは、児童を養育をする配偶者、未成年後見人等をいいます。なお、配偶者には、児童を懐胎した当時婚姻の届出をしていないが、受給者と事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含みます。

⑦　氏名

⑦　ふりがな

⑧　職業

▼選択してください 被用者 公務員 被用者等でない者 6月1日時点で加入している保険が社会保険であるときは「被用者」
国民健康保険、社会保険の扶養、生活保護等である場合は「被用者等でない者」を選択してください。

勤務先（公務員の場合のみ入力）

⑨　現住所

※受給者と異なる場合、下記に記入してください

　　本年1月1日時点の住所

※上記と異なる場合、下記に記入してください

児童 ⑩の欄は、受給者が養育する18歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある全ての子について、記入してください。

⑩の「生計関係」の欄は、次によって記入してください。
ア　「同一」は、児童が受給者自身の子である場合や受給者が未成年後見人又は父母指定者である場合で、受給者がその児童と生計を同じくしているときに選択してください。
イ　「維持」は、児童が受給者自身の子でない場合で、受給者がその児童の生計を維持しているときに選択してください。

⑪　加入している公的年金制度の種別 ⑪の欄は、受給者の本年６月１日における公的年金制度の加入状況について、次により記入してください。

ア　加入している公的年金制度について、「ア」から「ウ」までのいずれか該当するものを選択してください。 「ウ」を選択した場合は、その年金の名称を記入してください。

イ　「ア」を選択した場合で、第四種被保険者又は高齢任意加入被保険者（これらの者が保険料を自ら全額負担している場合に限ります。）であるときは、当該欄の余白に「四種」又は「高任」と記入してください。

⑫　譲渡所得の有無

⑬　扶養親族等及び児童の数

　人 ⑬の欄は、市町村民税又は特別区民税における同一生計配偶者及び扶養親族の合計数を、また［　］内には、このうち70歳以上の同一生計配偶者及び老人扶養親族の合計数を記入してください。
なお、受給者の親族ではないが、前年の12月31日に受給者が生計を維持した児童があった場合は、その数を加えた数を記入してください。いずれもない場合は、「0」と記入してください。

⑭　所得状況

　年分所得額 ⑭の欄は、受給者の前年の所得についての市町村民税又は特別区民税の総所得金額、退職所得金額、山林所得金額、土地等に係る事業所得等の金額、長期譲渡所得金額及び短期譲渡所得金額（譲渡所得に係る特別控除を受けた場合は、その額を控除した額）並びに先物取引に係る雑所得等の金額の合計額から８万円を控除した額を記入して下さい。
なお、市町村民税又は特別区民税で雑損控除、医療費控除、小規模企業共済等掛金控除、障害者控除、寡婦（寡夫）控除（当該控除のみなし適用を申請する場合は、その額を控除した額）又は勤労学生控除を受けた場合は、それぞれの額を更に控除した額を記入して下さい。