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要介護認定・要支援申請書

最終更新日:

様式の名称

要介護認定・要支援申請書

手続きの種類

介護サービスを受けるためには、どの程度の要介護状態(要介護度)であるか、または要支援状態であるかを判定するために、市に要介護認定の申請をする必要があります。

必要書類

1.介護保険被保険者証

2.要介護・要支援(新規・更新・変更)申請書

3.認定申請確認票

4.健康保険被保険者証

5.委任状(代行申請の場合のみ)

提出先・問合せ先

●宮若市役所高齢者福祉係

メール:kourei@city.miyawaka.lg.jp

電話:0949-32-0515

●若宮総合支所

メール:ws-fukushi@city.miyawaka.lg.jp

電話:0949-52-1113

●福岡県介護保険広域連合鞍手支部

電話:0949-34-5046

福岡県介護保険広域連合のホームページ別ウィンドウで開きます(外部リンク)

ダウンロード 要介護・要支援(新規・更新・変更)申請書( エクセル エクセル:32.5キロバイト)
記入例:ダウンロード 要介護・要支援(新規・更新・変更)申請書 記入例( PDF PDF:321.1キロバイト)
ダウンロード 認定申請確認票( エクセル エクセル:41.9キロバイト)
ダウンロード 要介護認定・要支援代行申請委任状( ワード ワード:29.5キロバイト)
ダウンロード 要介護認定・要支援代行申請委任状( PDF PDF:34.1キロバイト)
このページに関する
お問い合わせは
(ID:443967)
宮若市役所 〒823-0011  福岡県宮若市宮田29番地1   Tel:0949-32-0510(代表)   Fax:0949-32-9430  

【開庁時間】 月曜~金曜日の午前8時30分~午後5時15分まで(土・日・祝日、年末年始を除く)

※毎週木曜日は市民課窓口(各種証明書発行)のみ午後7時15分まで時間延長

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宮若市役所

〒823-0011 福岡県宮若市宮田29番地1
Tel:0949-32-0510(代表)
Fax:0949-32-9430

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